PENANGANAN SUMBATAN JALAN NAPAS

BAB II

PEMBAHASAN

PENANGANAN SUMBATAN JALAN NAPAS

TUJUAN

1. Mampu mengenali dan membebaskan sumbatan jalan napas.
2. Mampu memelihara jalan napas tetap bebas dan memberikan pernapasan buatan
3. Mampu mengelola jalan napas dengan alat bantu dan memberikan pernapasan buatan dengan alat
4. Mampu melakukan cricothyrotomy

PENGANTAR:

Apa itu jalan napas?
Apa gunanya jalan napas?
Mengapa jalan napas harus bebas?
Mengapa jalan napas tergangu?
Bagaimana tahu jalan terganggu?
Bagaimnan agar jalan napas bebas?

MEMAHAMI
- Anatomi jalan napas
- Hal-hal yang dapat mengganggu keutuhan jalan napas.
- Kegunaan jalan napas.

PENERAPAN KLINIK.          
- Mengenal penderita dengan gangguan jalan napas
- Melakukan upaya mengatasi gangguan jalan napas

JALAN  NAPAS :
Salah satu komponen agar oksigen dapat bermanfaat untuk sel tubuh.
 
 TUJUAN PENGELOLAAN GANGGUAN PADA JALAN NAPAS.
- Jalan napas bebas dari sumbatan
- Udara dapat keluar masuk  tanpa hambatan.

SEBAB GANGGUAN PADA JALAN NAPAS.
- Benda asing yang masuk ke jalan napas
- Jatuhnya pangkal lidah yang menutup jalan napas
- Rusaknya jalan napas karena trauma
- Tumor yang ada pada jalan napas..

BAGAIMANA    MENGETAHUI  GANGGUAN JALAN NAPAS:
- Melihat gerak napas / pengembangan dada
- Mendengar suara napas
- Meraba aliran udara napas.

PENGELOLAAN GANGGUAN  PADA JALAN NAPAS.

A. TANPA MENGGUNAKAN ALAT.
1. MANIPULASI DENGAN MENGGUNAKAN TANGAN.

HEAD TILT.
- Baringkan Korban terlentang
- Letakkan : Telapak tangan menahan dahi korban ke belakang
- Letakkan jari telunjuk dan jari tengah menahan dagu kedepan.
- Evaluasi jalan napas.


CHIN LIFT
- Jari jari telunjuk dan jari tengah diletakkan dibawah rahang.
- Secara hati-hati dagu diangkat keatas untuk membawa kearah depan
- Ibu jari tangan yang sama menekan bibir bawah untuk membuka mulut.
- Ibu jari dapat juga diletakkan dibelakang gigi seri ( incisor )bawah.
- Secara bersamaan dagu dengan hati-hati diangkat.


JAW THRUST.
- Baringkan Korban terlentang.
- Sudah dilakukan head tilt dan chin lift namun jalan napas belum bebas sempurna.
- Dorong ramus vertikalis mandibula kiri dan kanan kedepan.
- Sehingga barisan gigi bawah didepan barisan gigi atas.
- Evaluasi jalan napas.


2. MEMBERSIHKAN JALAN NAPAS DARI BENDA ASING

BENDA ASING CAIR.
- Baringkan Korban ,terlentang atau miring.
- Bila mungkin kepala lebih rendah.
- Dengan sapuan jari tangan dan mempergunakan bahan yang dapat meresap cairan misalnya Kain,   Kasa , kapas, tissue.
- Memakai pipa , hisap dengan mulut.
- Memakai pipa hisap dengan alat pengisap mekanik, elektrik.

BENDA ASING PADAT
Baringkan korban terlentang
Buka mulutkorban
Terlihat benda asing padat segera ambil dengan sapuan jari atau menggunakan alat pengait / penjepit.

Benda asing dapat tidak terlihat , terletak jauh didalam dapat menyebabkan sumbatan total pada jalan napas.
Misalnya pada korban tersedak .

TERSEDAK ( CHOKING )
Pada korban tersedak sering dijumpai hal sebagai berikut:
-    Korban merasa tercekik..
-    Ada kaitan dengan makanan
-    Tidak dapat bicara, bernapas.
-    Muka sembab,biru.
-    Semula sadar kemudian tidas sadar..

PERTOLONGAN PADA TERSEDAK DAPAT DILAKUKAN SEBAGAI BERIKUT:
1. BACKBLOW / BACK SLAPS : dilakukan pada semua usia korban
2. BDOMINAL THRUST: Tidak dilakukan pada bayi, dewasa gemuk/ hamil..
3. CHEST THUST: dilakukan pada bayi, dewasa gemuk / hamil.
4. PERTOLONGAN TERSEDAK PADA ANAK > 8 TAHUN SEPERTI PADA DEWASA.


BACK BLOW / BACK SLAPS
KORBAN DEWASA SADAR.


TEHNIK PERTOLONGAN
Seraya korban masih sempoyongan.
Rangkul dari belakang
1. Lengan menahan tubuh
Lengan yang lain  melalukan  BACK- BLOW/ BACK SLAPS
Pertahankan korban jangna sampai tersungkur
Berikan pukulan  / hentakan keras 5 KAL:I , dengan kepalan ( genggaman tangan ) .PADA TITIK SILANG GARIS IMAGINASI TULANG

BELAKANG DAN GARIS ANTAR BELIKAT.
Usahakan benda asing dapat keluar..
BILA BELUM BERHASIL SECARA PELAN KORBAN AKAN MENGALAMI HIPOKSIA DAN JATUH TIDAK SADAR
SEGERA BARINGKAN KORBAN TERLENTANG
LAKUKAN ABDOMINAL THRUST.


ABDOMINAL THRUST
KORBAN BERDIRI / KORBAN DEWASA SADAR.

TEHNIK.
Rangkul korban yang sedang sempoyongan dengan kedua lengan dari belakang
Lakukan hentakan tarikan , 5 kali dengan menarik kedua lengan penolong bertumpuk pada kepalan kedua tangannya tepat  DITITIK HENTAK

YANG TERLETAK PADA PERTENGAHAN PUSAR DAN TITIK ULU HATI KORBAN.
Usahakan benda asing keluar
BILA BELUM BERHASIL SECAA PELAN_PELAN KORBAN AKAN MENGALAMI HIPOKSIA --- TIDAK SADAR.

ABDOMINAL THRUST
KORBAN TERBARING / KORBAN DEWASA TIDAK SADAR.


TEHNIKNYA.
Bila korban jatuh tidak sadar, segera baringkan terlentang
Penolong mengambil posisi seperti naik kuda diatas tubuh korban atau disamping korban sebatas pinggul korban.

Lakukan hentakan mendorong 5 kali dengan menggunakan kedua lengan penolong bertumpu tepat diatas titik hentakan ( daerah epigastrium ).
Yakinkan benda asing sudah bergeser atau sudah keluardengan cara :

-    Lihat ke dalam milut korban, bila terlihat diambil
-    Bila tak terlihat, tiupkan napas mulut kemul;ut, sampil memperhatikan bila tiupan dapat masuk paru-paru ,Dada mengembang artinya,

jalan napas telah terbuka
-    Sebaliknya bila tiupan tidak masuk artinya jalan napas masih tersumbat ,segera lakukan  ABDOMINAL THRUST LAGI ,dan

seterusnya

BILA TIDAK BERHASIL PIKIRKAN SIAPKAN/ LAKSANAKAN :
-    KRIKOTIROTOMI
-    DISUSUL TRAKEOSTOMI.
                
TERSEDAK PADA BAYI

TANDA-TANDA
-    Berkaitan dengan makanan / minum susu
-    Bayi rewel, merintih
-    Kesulitan bernapas.
-    Muka sembab.

TEHNIK PERTOLONGAN :
-    BACK BLOW /BACK SLAPS
-    CHEST THRUST
-    BERGANTIAN.

Telungkupkan bayi diatas  1 Lengan penolong, usahakan mulut bayi terbuka ditahan jari tengah penolongi
Bahu bayi ditahan ibu jari dan jari kelingking penolong
Tubuh bayi telungkup diatas lengan penolong.
Usakan bayi posisis telungkup dengan  kepala  lebih rendah.
LAKUKAN BACK BLOW / BACK SLAPS dengan memberikan hentakan halus 5 kali pada titik hentakan dengan menggunakan tumit telapak

tangan..

SEGERA TERLENTANGKAN MENYILANG DIATAS KEDUA PAHA PENOLONG YAKINKAN BENDA ASING TELAH BERGESER DENGAN

MELIHAT KEDALAM MULUT BAYI BILA TERLIHAT ----
AMBIL

Sebaliknya bila tidak terlihat tiupkan NAPAS MULUT KE MULUT DAN HIDUNG

Bila tiupan tidak masuk paru-paru artinya benda asing tetap ditempat.
LAKUKAN CHEST THRUST 5 KALI dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah diatas TULANG DADA TEPAT 1 JARI DIBAWAH GARIS

IMAGINASI ANTAR PUTTING SUSU.

Periksa lagi, tiup lagi tidak masuk TENGKURAPKAN BACK BLOW / BACK SLAPS TERLENTANGKAN PERIKSA MULUT TIUP LAGI DST


CARA PENGELOLAAN JALAN NAPAS DENGAN ALAT BANTU.

Bila pengelolaan gangguan jalan napas tanpa menggunakan alat belum berhasil mencapai jalan napas bebas sempurna maka dapat

digunakan  Alat-a;at bantu jalan napas antara lain:

-    OROFARING
-    NASOFARING
-    INTUBASI ENDOTRAKEAL
-    KRIKOTIROTOMI
-    TRAKEOSTOMI.


TEHNIK  MEMASANG ALAT BANTU PIPA OROFARING.
-    Melalui mulut hingga faring.
-    Hanya dipasang korban tidak sadar, dimana reflekss muntah tidak ada
-    Pilih ukuran yang tepar ( dari sudut mulut ke kanalis auditivus eksterna )
-    Baringkan korban terlentang – buka mulut baringkan korban terlentang – buka mulut masukkan PIPA ORO FARING dengan lengkung

menghadap kelangit langit korban
-    Segera pipa orofaring diputar sehingga lengkungan menghadap kelidah , dorong pelan-pelan hingga seluruh  PIPA OROFARING di

dalam rongga mulut
-    Atur pangkal  PIPA OROFARING yang keras terletak diantra kedua barisan gigi korban yang akan berfungsi sebagai penahan gigitan

gigi
-    Evaluasi apakah jalan napas sudah bebas.






















Gambar 11.


PEMASANGAN PIPA OROFARING PADA BAYI DENGAN BANTUAN SPATEL LIDAH
Masukkan pipa OROFARING dengan arah lengkung menghadap lidah langsung dibawah penglihatan ( AWAS LANGIT-LANGIT BAYI MASIH

RAPUH.)


PEMASANGAN PIPA NASOFARING

-    Dapat digunakan pada korban pada korban sadar ataupuin tidak sadar.
-    Dipasang melalui lubang hidung hingga faring tidak dianjurkan pada korban cedera    MUKA  ( harus hati-hati )
-    Baringkan korban terlentang
-    Pilih ukuran yang cock untuk lubang hidung kiri atau kanan
-    Basahi dengan air atau pelicin
-    Masukkan pipa kelubang hidung
-    Sesuaikan pipa  untuk lobang yang akan dimasukkan
-    Permukaan irisan ujung pipa mengarah septum septum nasi 
-    Lengkung pipa selalu mengarah ke depan
-    Dorong hati-hati hingga seluruh pipa masuk rongga hidung.


















Gambar  12
.


INTUBASI ENDOTRAKEAL

ALAT :
•    Bantal tebal 10 – 12 cm
•    Laringoskop (, handle,blade,balon).
•    Stilet
•    Forsep Magil
•    Xilokain semprot.
•    Vasokonsriktor ( tetes untuk nasotraheal  )
•    Plester
•    Pipa pengisap
•    Masker ,Bag O2
•    Tali pengikat.



TEHNIK INTUBASI ORAOTRAKEAL MELALUI MULUT HINGGA TRAKEA

-    Baringkan korban terlentang
-    Pakaikan bantal setebal 10-12 cm ( tidak ada dugaan cedera leher) 
-    Jelaskan pada korban yang sadar
-    Bila dimungkinkan preoksigenasi 100% O2
-    Alat pengisap lendir berfungsi baik
-    Monitoring fungsi vital ( EKG, pulse oxymeter bila ada)
-    Penolong pakai protektor ( bila ada )
-    Bila penderita sadar ditidurkan dengan obat pentotal atau dormicum
-    Semua perlengkapan telah dicek dan berfungsi


LARINGOSKOPI.
Buka  blade, cek lampu harus terang dan putih.        
-    Masukan blade menyusur lidah korban, hingga ujung                                   blade dipangkal lidah korban
-    Geser blade ketengah, singkirkan lidah ke kiri
-    Ujung blade diorafaring, akan terlihat epiglotis
-    HANDLE diangkat
-    Usakan sumbu mulut, faring dan laring  menjadi satu garis lurus.
-    Lihat pita suara.kalau perlu pengisapan lendir


INTUBASI.
-    Pegang handle dengan tangan kiri. pertahankan
-    Begitu pita suara terbuka
-    Masukkan pipa endottrakeal.
-    Kalau menggunakan stillet, stilet ditarik.
-    Pertahankan pipa endotrakeal pada tempatnya
-    Pasang pipa orafarings
-    Keluarkan blade, lepaskan dari hendelnya, bila digunkan lagi segera dibersihkan
-    Hubungkan pipa endotrakeal dengan oksigen 100%
-    Cek posisi dengan mendengan mendengarkan suara paru kanan sama dengan kiri.
-    Tiup balon pipa endotrakeal.
-    Plester pipa endotrakeal
































Gambar 13


INTUBASI NASOTRAKEAL
Intubasi nasotrakeal membutaa ( blind ) merupakan kontra indikasi pada penderita aspnea dan fraktur maksilofasial yang berat dan ada

kecurigaan fraktur basis kranii

TEHNIK INTUBASI NASOTRAKEAL
-Syarat penderita harus napas spontan,ventilasi dan oksigenasi yang cukup.
-Apabila penderita sadar, semprot lubang hidung dengan lidokain spray
-Apabila dicurigai ada fraktur tulang leher minta  asisten menjaga          immobilisasi kepla dan leher secara manual
-Lumasi pipa nasotrakeal dengan gel anestika lokal dan masukkan pipa kedalam lubang hidung.
-Dorong pipa pelan-pelan tetapi pasti kedalam lobang hidung, kearah atas hidung ( untuk menghindari concha inferior yang besar ) dan

kemudian kebelakang dan kebawah nasofaring. Lengkungan pipa harus sesuai untuk memudahkan masuknya lorong yang melengkung.
Sewaktu pipa melewati hidung  dan ke nasofaring, harus dibelokkan kebawah untuk masuk kedalam aring
Begitu pipa telah masuk ke faring, dengarkan aliran udara yang berasal dari pipa endotrakeal . Dorong pipa sampai suara aliran udara

maksimal, yang memberi kesan ujung pipa  berada pada depan trakea.Sampil mendengarkan  gerakan udara, pastikan saat inhalasi dan

drong pipa dengan cepat . Apabila penempatan pipa tidak  berhasil ulangi prosedur  dengan menekan  kartilago tiroid .
Kembangkan balon secukupnya sehingga tidak bocor.
Periksa letak pipa dengan cara memberi ventilasi  dan mendengarkan suara napas kiri dan kanan.


NEEDLE CRICOTHYROIDOTOMY

Dapat dilakukan dengan menggunakan jarum ,.
Indikasi karena tidak dimungkinkan pengelolaan jalan napas dengan cara intubasi lewat mulut / hidung  misalnya cedera maksilofasial, cedera

larings, edema jalan naoas, tersedak, tumor di jalan napas atas, cedara tulang leher..

TEHNIK  PELAKSANAAN.
-    Jelaskan pada korban ( yang sadar )
-    Baringkan korban terlentang
-    Tentukan letak membran kritiroid
-    Tusuk dengan jarum abbocat No 14 atau No 16 .dengan arah 45 derajat kebawah sambil diaspirasi.
-    Yakinkan jarum masuk trakea
-    Dorong pelan-pelan 1 –2 mm
-    Cabut jarum logam  tinggalkan jarum plastiknya
-    Pertahankan jangan lepas.
-    Segera  sambungkan dengan oksigen
-    Untuk membuat jet ventilation : Beri ventilasi berkala dapat dicapai dengan menutup lubang terbuka dengan ibu jari selama  1 detik

dan membukanya selama 4 detik.Setelah ibu jari dilepaskan dari lubang selang , terjadi ekshalsis pasif
-    PaO2 yang  adekuat dapat dipertahankan selama hanya  30 – 45  menit dan penumpukan CO2 dapat terjadi.
-    Lakukan auskultasi dada untuk mengetahui ventilasi cukup.





























Gambar 14.



SURGYCAL CRICOTHYROIDOTOMY

Setiap tindakan krikotirotomi harus segera dipikirkan, disiapkan, dilaksanaknan  SURGYCAL CRICOTHYROIDOTOMY.


TEHNIK .

-    Dengan menambah anestesi lokal
-    Lebarkan tempat tusukan jarum kricotiromi  dengan pisau
-    Perlebar lubangnya dengan memutar pangkal pisau.
-    Pasang kanula trakeostomi atau pipa endotrakeal  ukuran kecil..
-    Bersihkan darah atau lendir yang ada dengan pengisap.
-    Ikat kanula dengan pita yang telah disediakan.


































Gambar.15.






PENGELOLAAN GANGGUAN PADA FUNGSI
PERNAFASAN
( PEMBERIAN VENTILASI BUATAN)

TUJUAN:
         Pernapasan buatan adalah upaya membawa masuk oksigen ke dalam paru dengan memberikan tekanan positip sebagai pengganti fase

inspirasi aktif, CO2 terbawa keluar pada fase ekshalasi yang berjalan pasif pada saat pemberian tekanan positif dihentikan.
PENDAHULUAN
          Proses ventilasi normal membawa masuk oksigen udara ( 21%) dan mengeluarkan CO2 alveoli  ( 5%) serta sisa O2 kira-kira 14%. Pada

pasien dengan hipoventilasi berat dimana minute volume terlalu rendah, pemberian O2 saja tidak akan membawa kebaikan Mekanika napas

itu sendiri ( gerak turun diafragma dan mengembangnya rongga dada ) perlu ditunjang agar cukup banyak O2 terbawa masuk ke alveoli dan

dihembuskan keluar cukup banyak CO2.
        Pada  tachypnea walaupun menunjukkkan Minute Volume yang besar tidak berarti bahwa Alveolar ventilasinya memadai. Adanya

Anatomical dan Physiological dead space justru menyebabkan turunnya efektifitas ventilasi.

TEHNIK NAPAS BUATAN
              1.Mulut penolong ke mulut/ hidung penderita.
              2.Mulut penolong ke masker pada korban
              3.Ambu-bag / self inflamating bag.
              4.Jacksen- Rees dan Alat anestesi dengan reservoir O2
              5. Ventilator.

TEHNIK VENTILASI BUATAN

            Untuk pertolongan tanpa alat khusus maka mulut penolong yang terlatih dapat meniupkan 800 – 1200 ml udara ekshalasi ke paru pasien.

Tehnik yang disepakati  para ahli resusitasi sekarang untuk meniup ( menghembus ) lebih sedikit, lebih partlahan dan memberi jeda 2 napas

agar terjadi ekshalsi sempuina. Selama penghembus, mata memperlihatikan sampai samapi dada tampak terangkat , lalu tiupan dihentikan.

Tiupan tyerlalu besar dan terlalu cepat , cenderung meningkatkan tekanan udara hingga mudah terbuka sphinter cardia dan udara dihembus

masuk lambung.

1.    TEHNIK VENTILASI DARI MULUT PENOLONG ke MULUT / HIDUNG KORBAN

         Jika tiupan diberikan ke mulut pasien, maka hidung  harus ditutup dan sebaliknya berlaku kal;au tiupan diberikan lewat hidung  pasien

mulut ditutup . Mulut penolong melingkup mulut atau hidung pasien dan udara ditiupkan. Untuk ekshalasi mulut penolong dilepaskan.Pada tiupan

posisis pembebasan jalan napas tetap dipertahankan .













Gambar 16

2.    TEHNIK VENTILASI DARI MULUT PENOLONG ke MASKER.
              Dengan makin bertambahnya ancaman penularan penyakit hepatitis  dan HIV  maka timbul desaskan kuat untuk mencegah penularan

antara pasien dengan penolongnya. Pernularan dapat dicegah jik dihindari kontak antara penolong ( bibir ) dengan pasien  misalnya cara

penolong meniupkan udara napas ke masker ( sungkup ) yang melingkupi mulut dan hidung pasien.Cara lain dengan memasang face barrier

dari plastik tipis dan lubang jalan napas udara berfungsi sebagai katub satu arah yang mencegah udara eksshalasi pasien mengenai penolong

lagi.
















Gambar 17
AMBU BAG ( SELF INFALATING BAG )
        Alat ini terdiri dari kantong karet elastis yang jika dipijat ( dipompa ) memberikan sejumlah udara , jika dilepas akan otomatis

menggembung kembali , siap untuk dipompalagi ( self – inflatring ).Kantong ini tetap dapat bekerja meskipun tanpa suplai oksigen. Kalau ada

oksigen dapat ditambah untuk meningkatkan kadar dalam udara napas. Bagian lainnya adalah sebuah katub satu arah yang mengatur arah

bebas, tidak lewat kantong lagi ( mencegah rebreathing CO2 dan kontaminasi kantong ) Kerugian alat ini adalah kadar oksigen dalam udara

inspirasi hanya akan mencapai 60 – 80 % saja meskipun ditasmbah dari O2 dari luar.





























Gambar.18
          


JACKSON-REES,  ALAT ANESTESI DENGAN RESERVOIR O2
          Alat ini terdiri dari kantong karet elastiss yang dikembangkan dengan aliran oksigen 10 – 12 lpm . Setelah dipijat untuk memberikan gas

inhalasi , kantong akan diisi oleh aliran oksigen lagi . Alat ini mutlak tergantung dari oksigen. Keuntungannya adalah kadar oksigen inspirasi

dapat diberikan sampai 100% . Sistem Jacksen Rees tidak menggunakan katub. Pada dasarnya semua alat anestesi inhalasi dapat dignakan

untujk memberikan napas buatan

VENTILATOR
         Alat mekanik ini akan memompa udara masuk secara aktif dan memberikan intermitten Positive Pressure
Ventilation ( IPPV ) Ekshalasi berlangsung pasif saat inhalasi berhenti Tenaga penggeraknya adalah listerik atau gas bertekanan tinggi

.Mekanisme kerjanya dapat secara pressure- cycle, volume cycle atau time cycle.Ventilator yang baik harus smple, mudah diatur dan dapat

diandalkan konsistensinya dosis napas buatan yang diberikan
        Pasien harus ditolong dulu dengan oksigen 100% sampai emua fungsi vital stabil, baru kadar oksigen dapat dirunkan bertahap dengan

pemantauan saturasi O2 ( SpO2 ) atau pemeriksaan gas darah.
Setting awal ventilator meliputi:
-    Volume tiao napas ( tidal volume ) 8 – 10 ml / kg BB atau 500 – 800 ml atau
-    Volume emenit ( menit volume ) 8 – 10 liter per menit.
-    Frekwensi napas 12 – 20 kali permenit.
-    Tekanan maksimum 40 cm H2O
-    Kaar oksigen 100 %
-    Setelah diberi napas buatan 10 – 15 menit, setting dapat diubah. Jika tekanan darah sangat menurun , minute volume dapat

dikurangi 25%, sementara hipotensi dicari penyebabnya ( tension pneuthirax atau hiopvolemik,)

WASPADA
1.    Napas buatan itu memasukkan udara dengan tekanan positif ( lebih tinggi dari tekanan udara luar )  ke paru-paru yang mungkin

sudah sakit. Tekanan yang terlalu tinggi mudah menyebabkan barotrauma.yang menimbulkan kerusakan dari tingkat sel pneumocyte II, produksi

surfactant, produksi cytokines sampai kejadian pneumothorax. Tetapi tanpa napas buatan pasien tidak menerima oksigen yang sangat

dibutuhkan. Setiap pemberian pernapasan buatan harus disertai antisipasi dan kewaspadaan timbulnya pneumothorax.
2.    Napas buatan tanpa intubasi trakea mudah menerobos masuk ke lambung menyebabkan distensi, regurgitasi isi lambung dan

akhirnya menyebabkan aspirasi ke paru
3.    Jika napas buatan diperlukan lebih lama dari 3 –4 jam, udara inhalasi harus dilembabkan dengan uap air ( menggunakan humidifer )

karena oksigen tanki itu sangat kering.

mohon maaf isi mungkin masih belum lengkap karena kesibukan admin. silahkan datang kembali trims..

• Tweet

Judul: PENANGANAN SUMBATAN JALAN NAPAS
Rating: 100% based on 99998 ratings. 5 user reviews.
Ditulis Oleh Agus Suherman 17.27.00

Artikel Terkait ASKEP GADAR :